Mois : novembre 2025

LIPOPROTEINE A    -LE RETOUR-

Identifiée en 1963, la Lp(a) avait été proposée comme facteur de risque cardio-vasculaire indépendant ; le test était tombé en désuétude pour diverses raisons : contesté comme marqueur de risque, inaccessible à toute correction vu que déterminé génétiquement, problèmes de standardisation du dosage, non reconnaissance par l’INAMI …

Or, ces 25 dernières années, les liens entre génétique, taux de Lp(a) et maladies cardiovasculaires ont été précisés, les facteurs de risque ont été étendus et reconnus par plusieurs méta-analyses ; en outre, des médicaments candidats pour abaisser les taux de Lp(a) devraient bientôt être disponibles.

La Lp(a)

Il s’agit d’une lipoprotéine (assemblage de lipides mis en solution par des protéines) de basse densité : sur cette particule lipidique (analogue à une LDL), vient se fixer par un pont disulfure sur l’apoB-100, une glycoprotéine appelée apolipoprotéine(a)(apo(a)). Celle-ci a une grande homologie de structure avec le plasminogène, et présente comme particularité la répétition d’une boucle appelée kringle (structure hélicoïdale en forme de bretzel) en  nombre très variable (entre 2 et 40). Il existe donc de nombreuses isoformes pour cette Lp(a), dont le poids moléculaire va ainsi varier de 300 à 800 kDa. Ceci a un effet important sur le taux sanguin : on observe une corrélation inverse entre le taux et le nombre de kringle de type 4 (sous-type 2).

La synthèse est hépatique, le métabolisme controversé (voie du récepteur des LDL peu active), avec une élimination rénale. Ainsi les taux sanguins, quoique génétiquement déterminés, peuvent être modérément influencés en cas d’ insuffisance hépatique ou rénale

Association aux maladies cardiovasculaires (CV), et autres

La Lp(a) peut être associée aux pathologies CV par les 3 mécanismes suivants :

– un rôle athérogène d’une particule de type LDL

– un effet pro-coagulant de la protéine apo(a) codée par le gêne du plasminogène

– une activité pro-inflammatoire probablement en relation avec le contenu en phospholipides oxydés du noyau lipidique.

Maladies cardiovasculaires

L’association au risque de maladie coronarienne et d’accident vasculaire cérébral a été validée par méta-analyse (1). De même l’association entre le polymorphisme du gêne LPA (le nombre de copies du kringle 4-2) démontrée dans 35 études (2)(3) : nombre faible de copies associé à un doublement du risque relatif

Taux élevés et polymorphisme sont aussi en cause dans l’artériopathie oblitérante périphérique, l’anévrisme aortique abdominal (4)(3)

Maladies valvulaires

Un taux augmenté, ainsi que le polymorphisme sont associés à un risque élevé de sténose valvulaire aortique (5)

Thrombo-embolies

Cette association n’est pas confirmée chez l’adulte (3), mais bien chez l’enfant, y compris des accidents ischémiques cérébraux (quoique très rares à cet âge)

Diabète de type 2

Paradoxalement, des études (6) montrent une association inverse avec l’incidence du diabète

Traitements actuels et futurs

Les statines et fibrates ne réduisent pas les concentrations de Lp(a), pas plus que aspirine,L-carnitine, Gingko, coenzyme Q10 …La LDL aphérèse est actuellement la seule solution efficace , mais ce procédé très coûteux(1400 euros/séance) n’est pas pris en charge par l’INAMI

Valeur cible

Le risque CV augmente avec le taux de Lp(a) de façon continue sans seuil : la valeur de 50 mg/dl correspondant au percentile 85, est donc un choix arbitraire. Une manière plus nuancée est de définir une échelle de risque de différents niveaux :

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Niveaux de risque                       Lp(a) en masse             Lp(a) en molaire

Taux désirable                               <14                                     <35

Risque limite                                 14 – 30                              35 – 75

Risque modéré                             31 – 50                              75 – 125

Risque élevé                                 >50                                     >125

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Le dosage et son expression : unités de masse, ou  molarité 

La mesure du taux de Lp(a) en masse inclut les protéines apo(a) et apoB, et la structure lipidique,alors qu’on est supposé doser l’apolipoprotéine(a) ; ceci ne poserait pas de problème si le rapport de masse entre la protéine et tous les autres constituants était constant ; or, c’est loin d’être le cas.

L’expression molaire serait plus correcte , vu que chaque lipoprotéine ne contient qu’une apo(a), on obtiendrait une mesure du nombre de lipoprotéines circulantes ; encore faut-il que l’anticorps de cette technique idéale cible un épitope tel que le kringle IV-9 (qui ne se répète pas). Si par contre la méthode cible les sites répétitifs kringle IV-2, elle sous-estime le taux de Lp(a) en cas d’isomorphes de petite taille et le surestime en cas d’isomorphe à grand nombre de répétitions du kringle IV-2.

Or on ignore ce détail essentiel pour la plupart des techniques, à l’exception de l’essai de nouvelle génération de Roche dont les anticorps reconnaissent une seule copie d’apo(a) par lipoprotéine.

Conséquence : les isomorphes de petite taille (qui sont sous-estimés) se rencontrant chez ceux qui ont la production la plus importante, les facteurs de risque sont sous-évalués chez ces patients

Prélèvement : Sérum (tube rouge) – non remboursé : 15€ à charge du patient